很多排尿困难的患者前往医院就诊,希望治疗前列腺增生。而医生开的PSA检查往往异常升高,医生往往会建议行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术。而患者和家属往往担心前列腺穿刺的风险,犹豫不决要不要做前列腺穿刺活检术?tPSA的正常范围是0-4ng/ml。前列腺癌、前列腺炎、泌尿系感染、尿潴留、前列腺按摩均会导致PSA值异常升高。但是什么情况要做前列腺穿刺?有以下三点。1)直肠指诊前列腺触及质硬结节;2)前列腺MRI检查,怀疑前列腺癌;3)PSA异常升高。tPSA值在4~10ng/ml:建议复查一次,以及结合f/t值,如果结果无明显变化,建议行前列腺MRI检查后,进一步性前列腺穿刺活检术。因为文献报道约有16%的前列腺癌的可能性,如果不做穿刺而按照前列腺增生治疗,患者要承担可能是前列腺癌而没有及时诊治的风险。tPSA值在>10ng/ml:建议行前列腺MRI检查后,进一步性前列腺穿刺活检术。PSA数值越高,前列腺癌的可能性越高。本文系陈晓鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小儿出生时都会有包皮过长,这是生理现象,在小孩二岁以后随着发育,包皮会逐渐后退。如果两岁以后包皮仍然过长,则考虑需行包皮环切术。但是患儿一般到六七岁才能配合局麻手术,过小的儿童就得全身麻醉了。 因此在可行局麻下包皮环切术前,可每次给患儿洗澡时,外翻包皮,注意清洗,注意得回复包皮,不然会造成坎顿。 到六七岁时再考虑行局麻手术。
很多中老年患者出现尿频和排尿困难,往往不清楚要不要手术,以及要选择何种手术方式。 前列腺增生的手术指征是一下几种情况。 1)前列腺增生合并膀胱结石,反复泌尿系感染。 2)两次以上尿潴留。 3)药物治疗效果不佳,症状明显。 前列腺增生的两类经典用药是: 盐酸坦索罗辛; 非那雄胺片。 至于中成药,包括前列舒通,和前列康,疗效不明确。
作者:陈晓鹏,第四军医大学第二附属医院泌尿外科,710038,西安.目的分析肾癌伴下腔静脉瘤栓手术治疗效果。方法回顾分析2012年6月至2015年12月就诊于我院泌外科的肾癌患者,其中肾癌伴下腔静脉瘤栓接受肾癌根治性切除及下腔静脉切开瘤栓取出术10例。结果10例肾癌伴下腔静脉瘤栓患者均成功接受手术治疗,左侧4例,右侧6例,男性5例,女性5例,均获得随访。中位随访时间25个月(6个月-48个月)。术前检查均无明显转移病灶。根据Mayo Clinic五级分类法,1级瘤栓2例,2级瘤栓7例,3级瘤栓1例。围手术期,平均住院时间16天,输血5例。术后第一天开始给予低分子肝素钙抗凝,出院后继续口服阿司匹林药物抗凝2个月。术后1例出现伤口延期愈合,无其他严重并发症。对于瘤栓侵犯下腔静脉壁患者,术后接受分子靶向药物治疗。至末次随访时,无患者死亡,2例患者出现转移病灶,一例为肺转移,一例为腹膜后淋巴结转移。结论肾癌根治性切除及下腔静脉切开瘤栓取出术是肾癌伴下腔静脉瘤栓的有效治疗方法。该术式手术难度较高,创伤较大。对于1级、2级下腔静脉瘤栓患者,国内少数医院已开始探索进行该术式腹腔镜或机器人手术方法,是微创手术的有益尝试,但需要较娴熟的手术技巧和操作经验,其治疗效果仍需远期随访结果。
作者:陈晓鹏,空军军医大学第二附属医院泌外科,西安,710038.1肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓的外科处理——115例回顾性分析中华泌尿外科杂志,2017,1,38(1)包含115例肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓的患者,肾静脉型、肝下型、低位肝后型、高位肝后型、膈上/心房型分别为15例、38例、29、20、13例;24例有淋巴结转移,17例有远处转移。2例肝下型患者术中瘤栓脱落死亡外,其余113例均完整切除。术中出血的独立危险因素是腔静脉瘤栓阻塞程度,与肿瘤最大径、瘤栓长度无明显相关。平均随访48个月,34例死亡,24例出现新发远处转移。术后5、10年的OS分别为66.5%和61.8%,CSS分别为69.8%和67.5%。影响OS和CS的独立危险因素为远处转移,而瘤栓级别不是危险因素。2 Perioperative and Oncologic Outcomes of Nephrectomy and Caval Thrombectomy Using Extracorporeal Circulation and Deep Hypothermic Circulatory Arrest for Renal Cell Carcinoma Invading the Supradiaphragmatic Inferior Vena Cava and/or Right Atrium.Eur Urol.2017 Sep 13.文章纳入了46例接受合并IV级腔静脉瘤栓的肾癌患者,均接受体外循环,深低温停搏技术。平均手术时间和住院时间分别是545min和22天。围手术期有13例因并发症需再次手术干预。术后30天和90天的死亡率分别是11%(5例)和15%(7例)。术后1年、2年、3年的CSS生存率分别为77%,62%,56%。术前伴远处转移的病例CSS生存率明显要低。3 Treatment of renal cell carcinoma with a level IIIor level IV inferior vena cava thrombus usingcardiopulmonary bypass and deep hypothermiccirculatory arrest.World Journal of Surgical Oncology,(2015)13:159.文章纳入了32例肾癌伴瘤栓患者,25例Ⅲ级瘤栓,7例Ⅳ瘤栓,均接受体外循环,深低温停搏技术。平均手术时间360min,平均体外循环和深低温停搏时间为149min和23min。平均出血2500ml。围手术期无死亡病例,平均随访25个月。平均OSS时间和平均DFS时间为28.2月和19.5月。2例M1转移病例的平均总体生存时间为4.5个月。30例M0病例中10例在随访中出现远处转移,后续继续接受索拉非尼辅助治疗;平均OSS时间和平均DFS时间为25.4月和16月。没有远处转移的病例的平均OSS时间为33月。4 Robotic versus Open Level I-II Inferior Vena Cava Thrombectomy:A Matched Group Comparative Analysis.The Journal of Urology,2017,in press,doi.org/10.1016/j.juro.2017.06.094.文章比较开放和机器人手术对于Ⅰ级和Ⅱ瘤栓的治疗效果。31例和37例患者分别接受机器人和开放手术。回顾性配对比较的分析显示,机器人手术组具有较短的手术时间(150 vs 230 minutes,p<0.001),较低的出血量(250 vs 1,000 ml,p<0.001),较低的输血率(6.5%vs 54.8%,p<0.001),更少的输血量(420 vs 790 ml,p=0.012),更短的住院时间(5 vs 9 days,p<0.001),较低的术后并发症(9.7%vs 29.0%,p=0.070)。但两组在肿瘤治疗效果上没有明显差异。5 Cytoreductive nephrectomy withthrombectomy before targeted therapyimproves survival for metastatic renal cellcarcinoma with venous tumor thrombus:asingle-center experience.World Journal of Surgical Oncology(2017)15:4.评估靶向药物治疗之前行根治性肾切除术及瘤栓取出术对于伴远处转移和腔静脉瘤栓的治疗效果。纳入47例病例。组1包含20例在靶向药物治疗之前行根治性肾切除术及瘤栓取出术;组2包含15例只接受靶向药物治疗;组3包含12例仅行根治性肾切除术及瘤栓取出术。3组的平均随访时间分别为24.5月、12月、6.5月。三组的平均OS时间分别为22、12、6月。和单独的靶向药物治疗和单独的手术比较,靶向药物治疗之前行手术切除术能有效提高患者总体生存时间。单因素分析中,远处转移灶的数量是影响患者OS时间的重要因素。6Cardiopulmonary bypass(CPB)has no significant impact on survival in patients undergoing nephrectomy and level III-IV inferior vena cava thrombectomy;a multi-institutional analysis.J Urol.2015 August;194(2):304–308.评价体外循环对于III-IV级腔静脉瘤栓切除术的围手术期并发症和肿瘤治疗效果的影响。纳入了22个欧美中心的362例肾癌伴III-IV级腔静脉瘤栓病例。非体外循环组和体外循环组的平均OS时间分别为24.6和26.6月。在单因素和多因素分析中,体外循环的使用均不影响OSS时间和CSS时间。多因素分析中,两组在平均住院时间、Clavien 1-4级并发症比例、术中及术后30天的死亡率、CSS上均无明显差异。多因素分析显示,OSS的独立影响因素主要包括:T分期、淋巴结转移和远处转移。CSS的独立危险因素主要包括:淋巴结转移和远处转移。是否采用体外循环均不是独立影响因素。7Clinical and oncological outcomes in Chinesepatients with renal cell carcinoma and venoustumor thrombus extension:single-centerexperience.盛京医院World Journal of Surgical Oncology(2015)13:14.评估中国肾癌合并腔静脉瘤栓的手术治疗效果。包含了86例患者,0级、I级、II级、III级瘤栓分别为53、16、11、6例。平均随访时间27个月。并发症比例为36%。总体1年,3年,5年的CSS生存率分别为93.0%,70.9%,58.1%。就诊时无远处转移的患者的1年,3年,5年的CSS生存率分别为95.3%,82.6%,68.6%.多因素分析显示,淋巴结转移、就诊时远处转移、侵犯下腔静脉壁是CSS的独立不良预后因素。对于就诊时无远处转移的患者,组织学分解、淋巴结转移、肾周脂肪侵犯时CSS的重要影响因素。瘤栓Mayo分级不是CSS的独立影响因素。
作者:陈晓鹏,空军军医大学第二附属医院泌外科,西安,710038.1Renal Function Outcomes in Patients Treated With Partial Nephrectomy Versus Percutaneous Ablation for Renal Tumors in a Solitary Kidney.J Urol,2011,186,1786-1790.本研究分析了肾部分切除与经皮射频消融对孤独肾患者肾功能的影响.研究期间包含了50例接受经皮射频消融及62例进行肾部分切除的患者。在术后3个月随访时两组的GFR之间,GFR的变化值之间及慢性肾疾病的分期之间均无显著差异。2Five to 10-year followup of open partial nephrectomy in a solitary kidney.J Urol.2013 Aug;190(2):470-评估孤独肾患者行肾部分切除术的长期随访结果。文章包含282例病例(平均随访175个月),其中233例于10年前接受开放肾部分切除术。5年和10年的总体生存率分别为78.5%和59.5%。5年和10年的平均eGFR为35.1和34.5 ml/minute/1.73 m2。术后5年,有8例患者间断接受透析。随访期间,共有76病例复发,5年和10年的无复发生存率分别为72%和63%。3 Radiofrequency Ablation Versus Partial Nephrectomy in Patientswith Solitary Clinical T1a Renal Cell Carcinoma:ComparableOncologic Outcomes at a Minimum of 5 Years of Follow-Up.EUROPEAN UROLOGY 61(2012)1156–1161.比较孤身肾T1a肾肿瘤患者行射频消融术(RFA)和肾部分切除术(PN)的长期疗效比较(>5年随访)。每组纳入37例患者。RFA组和PN组的平均随访时间分别为6.5年和6.1年。5年OS分别为97.2%和100%,5年CS分别为97.2%和100%。5年DFS分别为89.2%和89.2%。结论:在长期随访中,射频消融术具有和肾部分切除术相同的治疗效果。4Functional and oncological outcomes of partial nephrectomy of solitary kidneys.J Urol.2009 May;181(5):2037-42.评估孤独肾肿瘤行肾部分切除术后肾功能变化情况及肿瘤控制效果。文章纳入84例病例。术后即刻eGFR的下降率在无缺血组、热缺血组(平均12min)、冷缺血组(平均33min)分别为29%,37%,45%。术后晚期eGFR的下降率分别为12%,6%和16%(p=0.17)。13例出现局部复发,和切缘阳性、高分期密切相关。随访期间,3例出现终末期肾功能衰竭,另外5例因局部复发行根治性肾切除。有限时间热缺血、冷缺血没有影响患者的长期肾功能。肾部分切除术是孤独肾肾肿瘤标准的治疗方法。5Partial nephrectomy for renal tumors in solitary kidneys:postoperative renal function dynamics.World J Urol(2015)33:2023–2029.评估孤独肾肾部分切除术后的肾功能变化及肿瘤治疗效果。肾部分切除术后肾功能的评估分为3个阶段:早期术后1-10天,中期术后10天-8周,晚期术后4-12月。纳入103例病例。术前平均eGFR为47ml/min/1.73m2.多因素分析中,术后早期具有较高eGFR的独立相关因素包括:较高的术前eGFR、年轻、较少的术中出血、较短缺血时间、和既往对侧根治性肾切除较长的间隔时间。但对于中期和晚期eGFR,多因素分析显示,独立的相关因素仅包括:较高的术前eGFR、年轻。根据术后eGFR建立的单变量广义估计方程显示,术后eGFR持续上升,直到术后1个月达到平台期,但是不能达到术前的eGFR水平。5年的OS和CSS分别为64%和81%。
译者:陈晓鹏,空军军医大学第二附属医院,西安,710038.1 Bilateral Synchronous Sporadic Renal Cell Carcinoma: Retroperitoneoscopic Strategies and Intermediate Outcomes of 60 Patients.PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0154578 May 2, 2016.评估双侧同时性肾癌行腹膜后手术的肾功能变化及肿瘤控制效果。回顾分析60例同时性肾癌患者。56例行分期腹膜后手术,其中34例行双侧肾部分切除术,12例行肾根治性切除术后行肾部分切除术,10例行肾部分切除术后行肾根治性切除术;另外4例行同时性腹膜后手。行双侧肾部分切除术能更好的保留肾功能(p=0.040),肾部分切除术和根治性肾切除术的顺序不影响术后肾功能(p=0.79)。一例患者行同时双侧手术术后出现急性肾功能衰竭并需要暂时的血液透析。术后3年、5年的总体生存率为93.0%和89.4%,术后3年、5年的无复发生存率为90.5%、81.6%。多因素分析显示手术方式和顺序与肿瘤的治疗效果无明显差异,而肿瘤的组织学分级是预后的独立危险因素。2 Radiofrequency ablation of synchronous bilateral renal cell carcinoma.International Journal of Urology (2012) 19, 241–247.分析射频消融术对同时双侧性肾癌的治疗效果。文章包括12例双侧肾癌患者,其中3例行一次射频消融术,对侧行根治性肾切除术。另外9例行双侧射频消融术。肿瘤的平均直径为4.3cm,平均随访时间33个月。局部肿瘤的控制率为93.1%。疾病特异性生存率和总体生存率均为100%。随访期间,没有患者出现死亡或肾功能衰竭。文章结论认为射频消融术能够很好的治疗双侧小肾癌,具有和肾部分切类似的肿瘤治疗效果,并且不影响肾功能。3. Robotic Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy for Bilateral Synchronous Kidney Tumors: Single-institution Comparative Analysis.Urology,2011, 78(4): 808-812.比较双侧肾癌患者先后行双侧机器人辅助肾部分切除术和双侧腹腔镜肾部分切除术治疗效果。文献包含9例行双侧机器人辅助肾部分切除术的患者和17例行双侧腹腔镜肾部分切除术。机器人手术组的肿瘤体积明显较大(2.85cmVS2.7cm,p=0.03),热缺血时间明显较短(19 vs37分,p=0.059),术后肾功能下降的比例明显较低(14.6%VS37.4%, P=0.03)。两组在并发症上没有明显差异(2例VS 4例)。结论:对于双侧同时性肾癌,机器人肾部分切除术是一项安全有效的手术方式,术中热缺血时间较短,术后肾功能下降更低。4. Bilateral renal cancers: oncological and functional outcomes.Int Urol Nephrol (2016) 48: 1617. 分析双侧肾癌的病理结果及手术治疗效果。文章包含65例双侧肾癌患者,其中36例为同时性肾癌,29例为异时性肾癌。所有患者行双侧肾部分切除术或一侧根治性肾切除术和对侧肾部分切除术。同时性双侧肾癌双侧肿瘤的最大径平均值分别为5.0和4.7cm。异时性双侧肾癌双侧肿瘤的最大径平均值分别为6.6和3.1cm。同时性双侧肾癌和异时性双侧肾癌的双侧组织病理结果的一致性分别为91.1%和96.5%。在第二次手术后,同时性双侧肾癌的血肌酐水平上升了116%,eGFR下降了44.8%。异时性双侧肾癌的血肌酐水平上升了42%,eGFR下降了30.4%。平均随访时间4.8年。随访期间,2例同时性双侧肾癌患者和6例异时性双侧肾癌患者出现远处转移;1例同时性双侧肾癌患者和4例异时性双侧肾癌患者出现局部复发。5年的OSS生存率和CSS生存率分别为53%和80%。结论:双侧肾癌的总体病理一致率为93.6%,双侧肾部分切除术和一侧根治性全切一侧肾部分切除术是有效的手术治疗方法。5.Bilateral synchronous sporadic renal masses: intermediate functional and oncological outcomes at a single institution. Int Urol Nephrol (2013) 45: 619.评估同时性双侧肾癌手术的中期治疗效果和肾功能变化。回顾分析15例共30侧肾肿瘤的的手术治疗效果,其中25个肾肿瘤为恶性。肿瘤的平均直径为3.35cm。患者性顺序双侧肾部分切除术或一侧根治性肾切除对侧肾部分切除术。双侧肾手术的平均间隔时间为3.5月。术前的平均eGFR为59ml/min/1.73m2。第一次手术后平均eGFR值为51.8 ml/min/1.73m2。第二次手术后平均eGFR值为41.9 ml/min/1.73m2。没有患者需要血液透析。双侧肾肿瘤术后,eGFR值的平均下降值为17.07 ml/min/1.73m2。平均随访时间608天,随访期间的无疾病生存率为92.8%。结论:双侧肾肿瘤手术后GFR的平均下降率为28.9%,随访期间的无疾病生存率为92.8%,支持肾部分切除术的治疗效果。6.Clinicopathologic Features and Prognosis of Sporadic Bilateral Renal Cell Carcinoma: A Series of 148 Cases.Clin Genitourin Cancer.2017 Oct;15(5):618-624.评估双侧肾癌的治疗效果和临床特点。平均年龄为54岁。88例为同时性双侧肾癌,手术间隔时间为41天。60例为异时性双侧肾癌,双侧肾癌发现的间隔时间为75.5个月。124例行双侧手术治疗,16例性单侧手术治疗,8例未行手术治疗。136例患者获得随访,平均随访时间为77个月。随访期间,38例患者死亡。5年总体生存率为85.9%。没有手术患者的平均生存时间为5个月。多因素分析显示,较高年龄、未接受手术治疗、高肿瘤分期、肿瘤多发是不良预后因素。
肾脏恶性血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)一例报道及文献回顾作者:陈晓鹏,空军军医大学第二附属医院泌外科,西安,710038.血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)是一种罕见的间叶源性肿瘤,具有特异性的组织病理学和免疫组织化学特点,好发于中年女性。可发生于身体各个部位,文献报道中以子宫、肝脏、胃肠道等较为常见,肾脏PEComa更为罕见[i]。多数PEComa肿瘤为良性,少数为恶性肿瘤,可出现术后复发和远处转移。我们报道一例右侧肾脏恶性血管周上皮样细胞肿瘤,为该病的诊断和治疗提供相关依据。【病例报道】患者为60岁男性,主诉全程肉眼血尿2天入院,不伴腰痛发热不适。泌尿系统超声检查提示右侧肾脏下极肿物6cm大小,伴右侧肾上腺囊肿6cm大小。泌尿系统CT增强扫描检查提示右侧肾脏下极肿物6cm大小,强化不均匀,右侧肾上腺6.4cm囊肿。胸部CT扫描检查未见明显异常。不除外右侧肾脏恶性肿瘤,行后腹腔镜右侧肾癌根治性切除术、右侧肾上腺切除术。术后病理结果回报:(大体标本)见右肾下极灰白灰黄肿物,体积6*4*3cm大小,右侧肾上腺囊肿,体积4*2.5*1cm。显微外观肿瘤细胞呈束状或巢状生长,围绕血管周围呈放射状排列;肿瘤细胞常由上皮样和梭形细胞混合组成,梭形细胞胞质及核均呈梭形,近似于平滑肌细胞;胞质透明至颗粒状、弱嗜酸性;胞核小、中位圆形或椭圆形,核仁小,部分核仁存在不典型,核分裂>1/50HPF。肿瘤免疫组织化学结果:HMB45(+),Melan-Pan(+),部分细胞Vimentin(+),TFE-3(-),S-100(-),CD-10(-)。术后1个月复查胸腹部CT未见明显明显复发及转移灶。【讨论】血管周上皮样细胞肿瘤是罕见疾病,国内外报导均为个案报导或仅含数个病例。对其发病机制缺乏详细了解。且缺乏特异性影像学表现,根据术前临床表现及影像学检查,不能与肾脏透明细胞癌、上皮样平滑肌瘤(发生在子宫和腹腔)等有效鉴别。另外少部分肾脏PEComa肿瘤可表现为明显色素沉着,需与黑色素瘤进行鉴别诊断[ii]。PEComa有特异性的病理学和免疫组织化学特点。病理组织学特点为肿瘤细胞呈束状或巢状生长,常围绕血管周围呈放射状排列;肿瘤细胞常由上皮样和梭形细胞混合组成,梭形细胞胞质及核均呈梭形,近似于平滑肌细胞;胞质透明至颗粒状、弱嗜酸性;胞核小、中位圆形或椭圆形,核仁小,部分核仁存在不典型。免疫组化染色显示肿瘤细胞强阳性表达HMB-45,但不表达上皮和肌源性标记物以及vimentin和S-100蛋白。PEComa大多数为良性,少数为恶性。Folp于2005年提出恶性的6个相关因素[iii],包括肿瘤直径大于5cm;浸润性生长;高的核分级及细胞高密度;核分裂>1/50HPF;坏死;血管侵犯。含有2个或2个以上的相关因素,考虑为恶性。本例患者肿瘤最大径6cm,且核分裂>1/50HPF,复合恶性PEComa的诊断。术后需密切随访。已有的文献报道显示PEComa主要治疗方式为手术切除。如能完整切除有可能到到根治性效果。对于出现的复发或远处转移的恶性病例,如能行病灶根治性切除,仍有可能达到根治的效果。Shi等报道了一例接受了肾癌根治术的右侧肾脏恶性PEComa肿瘤[iv],肿瘤大小14cm。术后5年出现肺部转移灶,行肺切除术。术后6年出现回肠部位转移灶,行回肠段切除术。后续随访至肾癌根治术后148个月,患者无再次复发及其他转移灶。对于无法行根治性切除的复发或远处转移病例,因病例数少,缺乏明确的治疗依据,化疗和放疗是否有效仍未见明确报道。参考文献[i]郑淑妍,辽双,苏敏。血管周上皮样细胞肿瘤。国际内科学杂志,2009,36(4):246-248.[ii]Hyeyoon Chang,Wonkyung Jung,Youngran Kang,Woon Yong Jung.Pigmented Perivascular Epithelioid Cell Tumor(PEComa)of the Kidney:A Case Report and Review of the Literature.The Korean Journal of Pathology,2012;46:499-502.[iii]Folp AL,Mentzel TF,Lehr HA,et al.Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin.Am J Surg Pathol,2005,29(12):1558-1575.[iv]Huijuan Shi,Qinghua Cao,Hui Li,Tiantian Zhen,Yingrong Lai,Anjia Han.Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the kidney with rare pulmonary and ileum metastases.Int J Clin Exp Pathol 2014;7(9):6357-6363.
作者:陈晓鹏,空军军医大学第二附属医院泌尿外科,陕西西安,710038.在西方国家,尿路移行细胞癌是继前列腺癌(或乳腺癌)、肺癌和结直肠癌后的第四大常见肿瘤[i]。它包括上尿路(肾盂和输尿管)和下尿路(膀胱和尿道)移行细胞癌。以膀胱癌最为常见,占所有尿路上皮癌的90-95%,是泌尿生殖系统中继前列腺癌后的第二位常见恶性肿瘤。上尿路移行细胞癌(UTUC,upper tract urothelial carcinoma)则十分少见,仅占所有移行细胞癌的5-10%。西方国家的估计年新发病率仅为1-2例/100 000人。肾盂肿瘤是输尿管肿瘤的2倍。8-13%的UTUC伴随有膀胱癌,术后有30-51%的病例出现膀胱复发,2-6%的病例出现对侧复发。UTUC和膀胱癌病程不同,60%的UTUC诊断时60%出现肌层浸润,而膀胱癌只有15%。UTUC的好发年龄在70和80年龄段,男性发病高于女性,男女比大约为3:1。基于美国癌症监测、流行病和最后结局规划(SEER)数据库的资料[ii],[iii],分析显示上世纪末20几年间,输尿管肿瘤发病率有轻微的上升,但肾盂肿瘤发病率下降变,原位癌所占比例明显上升,发病年龄升高,男性发病比例下降,白人所占比例下降。并且年龄调整死亡率黑人大于白人,女性多于男性。同样基于SEER数据库资料,Giovanni Lughezzani等[iv]分析了上世纪末20年分期和分级的变迁,结果显示非器官局限性肿瘤、远处转移的肿瘤、G3-4分级肿瘤的比例明显上升,肿瘤分期和分级仍然是CSS的重要预后因素。吸烟和职业因素是膀胱癌和UTUC的共同危险因素。在染料、纺织品、橡胶、化学药品、石油化工、煤炭的行业,工人经常接触包含有二连苯和萘的芳香胺类化学物质。而这些芳香胺是尿路移行细胞癌的致癌物质[v]。非甾体类镇痛药非那西汀是UTUC的危险因素。而对巴尔干地方性肾病(Balkan endemic nephropathy)和中草药肾病(Chinese herbs nephropathy)的研究发现,口服含马兜铃酸药物所致的马兜铃酸肾病(aristolochic acid nephropathy)是这两类疾病共同的发病基础,并且马兜铃酸是UTUC重要的危险因素[vi],[vii]。对于上尿路移行细胞癌,不论是肾盂肿瘤,还是输尿管肿瘤,根治性肾输尿管全长切除术仍然是标准的治疗方式1。然而,对于低组织学分级(G)和低病理分期(T)的上尿路移行细胞癌,包括内镜消融治疗(endoscopic ablation therapy)和输尿管节段性切除的保守治疗方式是一个可取的选择方式[viii],[ix],[x]。既保留了患侧肾脏,也避免了根治性肾输尿管全长切除术相应的围手术期并发症。高组织学分级(G)、高病理分期(T)以及淋巴结转移(N+)是接受手术的上尿路移行细胞癌的不良预后因素10,[xi],[xii]。高组织学分级(G)、高病理分期(T)又与淋巴结转移(N+)明显相关[xiii]。膀胱与肾盂、输尿管相延续,为下尿路结构,三者的上皮组织结构均为尿路上皮。尿路上皮癌均是三者最为常见的恶性肿瘤的病理类型。基于膀胱移行细胞癌的治疗经验充分肯定了术中淋巴结清扫和辅助化疗对于较晚期移行细胞癌的治疗价值。也有一些文献支持在较晚期的UTUCs进行辅助化疗和肌层浸润UTUCs进行术中淋巴结清扫的治疗价值。但肾输尿管全长切除术切除了患侧肾脏,使得一部分病人术后肾功能恶化,无法承受辅助化疗。因此对于较晚期的上尿路移行细胞癌患者,术前新辅助化疗是一个可能的选择方式[xiv],[xv]。因此术前预测上尿路移行细胞癌的晚期病理结局,包括肌层浸润(muscle invasive disease,T2-4)、非器官局限性肿瘤(nonorgan confined,T3-4 and/or N+)、G3级组织学分级能够为泌尿外科医师提供合适的指导,以选择初始治疗的手术方式(根治性或保守手术),决定术中是否行淋巴结清扫,术前是否接受新辅助化疗。包括台湾人在内的中国汉族人群上尿路移行细胞癌(UTUC)的发病特点与西方发达国家有明显的差异。在欧美国家,UTUC是少发疾病,大约占所有尿路上皮癌的5-10%,占肾部位肿瘤的10%,估计年发病率为1-2例/10万人,并且男性的发病率为女性的2至3倍1。并且有文献报道,欧美人群中女性UTUC患者更倾向于出现高分级、高分期和淋巴结转移[xvi],[xvii]。中国汉族人群,女性发病率略高于男性,男女比例接近于1:1.3[xviii],[xix]。肾盂移行细胞癌约占所有尿路移行细胞癌的20-30%19,[xx],占所有肾部位肿瘤的40%19。另外,据报道中国汉族人群上尿路移行细胞癌临床病理特征的性别差异与欧美人群相反,女性患者高分级、淋巴结转移的比例明显较少,且平均肿瘤体积也明显较小18。中国人群UTUCs的发病率高,人口基数大,至今却少有基于中国人群的UTUCs恶劣病理结局的预测因素及术后预后因素的分析报道。我们回顾已有的文献,对相应内容进行总结归纳。一术前因素的预测及术后预后作用1性别94 90 39 46 31 28 36 10 29Mario I.Fernández等[xxi]等分析了UTUC协作组数据库中的1363例UTUCs。男女比为2.1:1,女性患者比男性患者发病年龄较高。分期(T)、分级(G)、生长结构、淋巴血管侵犯(LVI)、原位癌(cis)以及淋巴结转移(LNM)等病理特征不存在明显的性别差异。在无疾病复发生存(RFS)和疾病特异性生存(CSS)上,T、G、N是独立的预后因素,性别在单因素和多因素分析中均无预后作用。N.Aydin Mungan等17分析了荷兰肿瘤登记处的21795例膀胱癌(其中有1254例非移行细胞癌)和1982例UTUC的病理特征的差异。膀胱癌男女比为4;1,UTUC的男女比为2.03:1。不论是膀胱移行细胞癌、膀胱非移行细胞癌,还是上尿路移行细胞癌,女性患者高分期、淋巴结转移的比例均较高。Giovanni Lughezzani等[xxii]基于SEER数据库,分析了3850例T1-T3期UTUC的性别差异。女性和高分期、高分级相关,就诊年龄更大。女性、高龄、输尿管是T3的独立预测因素。但性别对疾病特异性生存没有影响。Shahrokh F.Shariat等[xxiii]分析了785例多中心的UTUCs的性别差异,男女比为2.17:1,女性发病年龄更高,但高分级比例较低,RFS和CSS无性别差异。台湾的Wen-Wei Huang等[xxiv]报道了385例UTUC术后膀胱癌复发的危险因素。男女比为1:1.21。术后膀胱复发的独立危险因素包括:男性、高分级、明显的乳头状结构(>90%的乳头状结构)。台湾的Peir-Haur Hung等[xxv]报道了404例移行细胞癌临床病理特征和术后肾功能和生存的差异。膀胱移行细胞癌男女比为1.85:1,UTUC的男女比为1:1.26。移行细胞癌(UC)中,女性患者有更高比例的UTUC和高分期、高分级UC,肿瘤体积也更大。男性术后复发的比例更高。然而肿瘤多发性、远处转移、CKD无性别差异。然而男性是术后ERSD的独立预测因素。Ching-Chia Li等[xxvi]报道了260例UTUC的预后因素,男性和肾功能不全是RNU术后膀胱复发的独立危险因素,而女性是对侧复发的独立危险因素。Lia-Beng Tan等[xxvii]分析了141例UTUC,位于输尿管和女性、较低分析相关,但性别无预后作用。虞巍等18分析了国内我中心的597例UTUC的性别差异,与台湾人群的分析结果类似,男女比1:1.35,女性患者高分期、淋巴结转移的比例较低,肿瘤体积较小。Osamu Kamihira等[xxviii]报道了日本1003例UTUC,男性是术后膀胱复发的独立危险因素。2年龄和ECOG-PS评分31 33 77关于高龄对恶劣病理结局的预测作用报道较少,但文献基本一致的认为高龄是UTUC的不良预后因素。Giovanni Lughezzani等22基于SEER数据库,分析了3850例T1-T3期UTUC的性别差异,分析显示女性、高龄、肾盂是T3的独立预测因素,且高龄是CSS的独立的不良预后因素。Stanley A.Yap等[xxix]基于SEER数据库20年的12639例数据,分析显示随着年龄的增加,女性患者比例、白人、高分期、高分级的比例明显增加,且高龄是OSS和CSS独立的不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等[xxx]分析了1453例UTUCs,结论认为高龄是CSS\OSS的独立不良预后因素,但和RFS无关。但Thomas F.Chromecki等[xxxi]提出高龄不是UTUCs的独立预后因素。该文章了分析了1169例UTUCs,高龄和女性、较高的ECOG PS评分(美国东部肿瘤协作组活动状态评分)和ASA评分相关。不包括ECOG PS评分的多因素分析显示,高龄是RFS、CSS、OSS的独立不良预后因素,但包括ECOG PS评分的多因素分析显示年龄不是RFS、CSS的独立预后因素,高ECOG PS评分和高龄是OSS的不良预后因素。Debasish Sundi等[xxxii]分析了240例UTUCs,结果也支持高ECOG PS评分是CSS的不良预后因素,而高龄不论在单因素还是多因素分析中都不具有预后作用。然而Umberto Capitanio等[xxxiii]1249例UTUCs,包含年龄、ECOG PS评分、T、G、N等多因素分析显示,高龄是CSS的不良预后因素。Marco Roscigno等[xxxiv]分析了1130例UTUCs,多因素分析显示高龄、较高ECOG PS评分均是CSS的不良预后因素。Nicholas J.Hellenthal等[xxxv]分析了高危UTUC(即NOC-UTUC)的预后,高龄、较高ECOG PS评分均是CSS、OSS的不良预后因素。Juan Ignacio Martinez-Salamanca等[xxxvi]分析了427例,平均随访32个月。高龄和ECOG PS评分均均不是RFS\CSS的独立预后因素,但是两者是OSS的独立预后因素。3种族20John J.Munoz等2和Jay D.Raman等3基于美国SEER数据库的资料分析显示,白人和西班牙裔的UTUC患者总体生存不存在明显差异,但黑人和其他种族UTUC患者OSS比白人要差,在多因素分析中,种族是独立的预后因素。Kazumasa Matsumoto等[xxxvii]比较了日本人和高加索人的种族差异,日本人群UTUC女性比例、发病年龄、LVI、浸润性结构、肿瘤坏死、CIS的比例较低,高分期、高分级的比例以及接受辅助化疗的比例较高,但种族之间RFS和CSS不存在差异。4肥胖82 84关于肥胖的预测及预后作用的文献较少,且结论相反,这与不同的分界标准有关。Behfar Ehdaie等[xxxviii]分析了美国520例UTUCs,分析显示高BMI指数(以25 kg/m2为界)与浸润性生长结构和LVI相关,并且高BMI指数是RFS、CSS、OSS的不良预后因素。Teruo Inamoto等[xxxix]分析了日本103例UTUCs,高BMI指数(以22 kg/m2为界)与男性相关,和其他临床病理特征没有相关性,且OSS和CSS预后较好。5同侧肾积水由于上尿路较为狭小的管腔结构,上尿路移行细胞癌伴随肾积水的比例明显较高。但对伴随肾积水和UTUC的病理特征及预后的相关分析仍比较少,仅有近期的数篇文献见诸报道,且包含的病例数较少。这些报道一致认为伴随肾积水和恶劣的病理结局相关,但不是独立的预后因素。Casey K.Ng等[xl]报道的106例UTUCs中,伴随肾积水的比例为37%。伴随肾积水和输尿管位置、高分期明显相关,且单因素分析显示伴随肾积水的UTUCs术后生存较差。但根据术后病理T、G、N特征进行多因素校正分析,肾积水不是独立的预后因素。Jamie C.Messer等[xli]报道的408例UTUCs,55%伴随肾积水,且伴随肾积水和肌层浸润期别、非器官局限性分期、高组织学分期相关。James C.Brien等[xlii]报道的172例UTUCs,54%伴随肾积水,且包含尿脱落细胞学检查、活检分级的校正分析显示,肾积水和肌层浸润、非器官局限性分期明显相关。Yujiro Ito等[xliii]等报道的91例病例,73.6%伴随肾积水,伴随肾积水的病例更多的位于输尿管,且术前的多因素分析显示伴随肾积水是T3/4期、淋巴血管侵犯(LVI)、G3分级的独立预测因素。但肾积水和疾病特异性生存和无转移生存没有相关性。另外Katsura Hoshino等[xliv]报道高龄和术前患侧伴随肾积水是根治术后患者肾功能恶化的独立预测因素。不伴肾积水的病例接受肾输尿管全长切除术后,有较高的比例出现肾功能恶化,丧失接受辅助化疗的机会。因此对于术前伴随肾积水的UTUC接受保守治疗方式应慎重,而不伴肾积水的病例若需术后接受化疗,可考虑在根治术前行新辅助化疗,避免术后肾功能恶化而丧失化疗机会。6肾功能不全(CKD)17 18 19 22Chia-Yen Chen等[xlv]分析了台湾东部地区的110例UTUCs患者,单因素分析显示CKD及ERSD病人中肿瘤高分级的比例比正常肾功能患者明显较高,并且CSS预后明显较差。台湾的Peir-Haur Hung等[xlvi]分析267尿路移行细胞癌,认为尿路上皮癌的恶性度与肾功能不全(CKD)的严重程度相关。高龄、女性、UUTUC、高分期、高分级、较大肿瘤、肿瘤多发和程度较重的CKD相关,但CKD不是OSS的独立的预后因素。Peir-Haur Hung等[xlvii]又进一步分析了141例为CKD4/5期或为终末期肾功能衰竭(ERSD)长期接受透析的尿路移行细胞癌患者,CKD4/5期患者高分期比例更高、肿瘤体积也更大,认为CKD4/5期的UTUC肿瘤的恶性度比ERSD期更高。另外在肾功能不全的UTUC患者,男性和高分期是OSS的独立预后因素。台湾的Wei-Ming Li等[xlviii]分析了145例输尿管移行细胞癌,术前较差的CKD是CSS的独立不良预后因素。虞巍等[xlix]分析了161例国内UTUCs病例,CKD和既往膀胱癌病史是术后膀胱癌复发的独立危险因素。二手术方式的预后作用1保守治疗方式101 79 60 62 61Morgan Rouprêt等[l]比较54例开放手术和43例内镜手术的疗效比较。平均随访54个月,手术并发症以及术后膀胱癌复发、对侧上尿路肿瘤复发率无明显差异,但内镜组有11.6%的病例出现同侧的局部复发,而开放组没有局部复发。内镜组25.6%的病例在随访过程中因肿瘤复发接受开放RNU术。术后CSS生存不同的手术组间无明显差异。特别是对于表浅膀胱癌或低级别的UTUCs内镜手术后的CSS与开放RNU术无明显差异。Cenk Gurbuz等[li]进一步比较了既往接受输尿管镜肿瘤消融术对后续RNU术疗效的影响。文章纳入175例(13%)既往接受输尿管镜肿瘤消融术病例和1093例(87%)没有内镜治疗史的病例。平均随访52.8个月,两组病例RFS和CCS无明显差异。Adam J.Gadzinski等[lii]报道了内镜治疗的长期随访结果。96个侧别(93例)中,62侧接受LNU术,34侧接受内镜手术。平均随访57.7个月,生存患者平均随访75.4个月。开放手术组并发症明显较高,但手术方式不是MFS、CSS、OSS的预后因素。但内镜治疗组术后复发比例较高,34例内镜组病例,8例高分级患者在术后13个月内均出现局部复发,26例低分级患者13个月的无复发率生存率(RFS)为36%,5年RFS为19%。11例(32.4%)随访过程中接受部分或根治性切除,5年的保肾率为61%。Adam J.Gadzinski等[liii]进一步比较11例因先行内镜手术而延迟10个月接受RNU术的病例的长期随访结果,平均随访58个月。和62例即时手术组相比,围手术指标无明显差异,两组的OSS\MFS\CSS均无明显差异,支持内镜消融术作为低分期和低分级病例首选治疗方式的安全性。Jean-Nicolas Cornu等[liv]报道了35例接受软输尿管镜肿瘤消融术的表浅UTUCs的中期随访结果。平均随访30个月,21例(60%)出现复发,4例随访过程接受根治手术。没有病人因疾病进展死亡。Pierre Colin等[lv]报道了节段性切除与RNU术的短期疗效比较。包括52例接受节段性切除的输尿管肿瘤和416例接受RNU术的UTUCs,平均随访26个月。两组病例在RFS\MFS\CSS均无明显差异。作者进一步分析了≤T2期的100例远端输尿管肿瘤,其中54例接受RNU术,而46例接受远端输尿管切除吻合术。两组RFS\MFS\CSS均无明显差异。Jonathan L.Silberstein等[lvi]分析了120例输尿管肿瘤术后肾功能变化及预后,87例行RNU术,33例行输尿管节段性切除,平均随访4.2年。RNU手术组具有较高比例的肾积水、高分期,术前eGFR较,术后eGFR有较明显的下降。但两种术式CSS\OSS\RFS无明显差异。台湾的Wei-Ming Li等48分析了145例UTUCs,其中22例接受节段性切除,较RNU术有较高比例的局部复发,但5年CSS生存率无明显差异。2腔镜肾输尿管全长切除术(RNU肾输尿管全长切除术,ONU开放RNU术,LNU腔镜肾输尿管全长切除术,RLNU腹膜后LNU术,TLNU经腹LNU术)自从1991年报道了第一例腔镜肾输尿管全长切除术后,腔镜手术治疗UTUC逐渐在各个国家得到推广。各个诊疗中心也相继报道了各自的诊疗经验。Masao Tsujihata等[lvii]报道了日本25例腹膜后LNU的初始治疗经验。和24例ONU术相比,腔镜手术出血更少、进食和拔除尿管更早、住院时间更短、镇痛药使用更少,但在平均22月的随访时间里,两组DFS无明显差异。Ryohei Hattori等[lviii]报道了日本名古屋的随访结果。研究包含了53例完全腹膜后腔镜(RLNU)术、36例腹膜后腔镜(RLNU)术和60例开放性(ONU)手术,腔镜手术出血少、手术时间短、术后恢复快,但腔镜手术清扫的淋巴结数目较少。腔镜组合开放组在CSS、RFS、术后膀胱肿瘤复发上无明显差异。Michael Muntener等[lix]报道了39例腹腔镜(TLNU)术的长期疗效,平均随访74个月,11例出现死亡,分期是唯一的预后因素,27例(69%)出现膀胱复发,位于输尿管与膀胱复发相关。Morgan Rouprêt等[lx]报道了法国的单中心经验,包括26例开放手术和20例经腹腔LNU术,平均随访68.5月。腔镜组非肌层浸润、低分级比例较高,住院时间明显较短。在手术并发症、RFS、CSS上两者无明显差异。Andre Berger等[lxi]报道了美国100例LNU的7年随访经验,91例腹膜后LNU术,9例经腹LNU术。中转开腹3例,有并发症12例。2年、5年、7年的OSS、CSS、RFS分别为81%、59%、50%,91%、77%、72%和66%、49%、36%。长期疗效和已报道的开放手术疗效相当。Matthias Waldert等[lxii]报道了澳大利亚的中期随访经验,包括43例腔镜手术和59开放手术,平均随访41个月。腔镜手术组术中出血量和术后住院天数明显较少,但两组在RFS\PFS\CSS上午明显差异。Osamu Kamihira等28报道了日本多中心1003例接受LNU的UTUCs,平均随访20个月,术中并发症9.3%,术后并发症10.7%。3年、5年的OSS、RFS生存率分别为80%、70%,48%、42%。Morgan Rouprêt等[lxiii]报道了法国的多中心的短期随访结果。包括150例经腹LNU术和459ONU术,平均随访2年。腔镜手术组女性手术时间较长,但住院时间较短,并发症无明显差异。CSS\RFS\MFS也无明显差异。特别是对于局部晚期(pT3/4)肿瘤,腔镜和开放手术组CSS和RFS也无明显差异,支持了腔镜手术在UTUC肿瘤的运用。Umberto Capitanio等33报道了多中心的中期随访结果,包括270例LNU术和979例ONU术,平均随访49月。LNU组分期更早、N+比例和LVI比例较低、较少位于输尿管。手术方式和CSS、RFS无相关性。而且在不同T分期的单独比较分析,手术方式和预后无明显相关,即使是对于T3/4期肿瘤,肯定了LNU具有和ONU相同的肿瘤控制疗效。Francesco Greco等[lxiv]报道了德国的长期随访结果,包括70例经腹LNU术和70ONU术,平均随访60个月。腔镜组手术时间更长,但RFS无明显差异。Thomas J.Walton等[lxv]报道了国际多中心的703例ONU术和70例LNU术的比较,平均随访34月。腔镜组高分级比例较高、辅助化疗较高、淋巴结转移较低,但RFS\CSS和开放组无明显差异。基于高分期和淋巴结转移的病例的多因素分析,手术方式也不影响RFS\CSS,支持腔镜手术在UTUCs的运用。Grant D.Stewart等[lxvi]报道了至今随访时间最长的英国23例经腹LNU的治疗经验。和39例ONU相比,两组病例在分期、分级分布无明显差异,在平均163月(13.6年)的随访时间里,两组在OSS、CSS、RFS及膀胱复发时间上均无明显差异,肯定了LNU手术疗效。意大利的Giuseppe Simone等[lxvii]报道了至今唯一的前瞻性对照试验结果,队列研究纳入了40例LNU术和40例ONU术。两组病理特征无明显差异,但腔镜组术中出血、住院时间明显减少。平均随访41个月,两组BTFS,CSS和MFS无明显差异。但在T3期别和高分级G组,开放手术在CSS和MFS优于LNU术组。因此作者认为对于高分期和高分级肿瘤,腔镜手术应慎重使用。另外台湾的Wen-Wei Huang等24分析了139例LNU术和234例ONU术,平均随访69个月,发现LNU术后有较高比例的膀胱复发。国内陈明等[lxviii]进行了71例UTUCs的多因素分析,其中31例腹膜后LNU术,40例ONU术,平均随访23个月。多因素分析显示手术方式对CSS无明显影响。3术中淋巴结清扫淋巴结清扫的治疗意义现在仍存在争论,术中进行淋巴结清扫的指征和淋巴结清扫的范围尚无明确标准。Maurizio A.Brausi等[lxix]分析了82例肌层浸润(MID)UTUCs,单因素和包含T、G、N的多因素分析均显示腹膜后淋巴结清扫组具有更好的DFS和OSS生存率。Marco Roscigno等[lxx]分析了132例肌层浸润性UTUCs,结果显示对于肌层浸润性UTUC,LND是CSS\DFS的重要预后因素。Marco Roscigno等12又分析1130例UTUCs,Nx病例CSS\DFS预后比N0明显较差。在Shahrokh F.Shariat等30的结果中Nx比N0病例CSS\OSS明显要差,支持LND的治疗价值。Giovanni Lughezzani等[lxxi]分析了SEER数据库中的2824例UTUCs,包括1835例(64.9%)淋巴结清扫pN0病例,242例(8.6%)pN1-3病例以及747例未接受LND的Nx病例。N+组有较高比例的高分期和高分级。N+组预后比N0和Nx的CSS明显较差,但Nx和N0组之间CSS没有明显差异,因此作者认为LND不具有治疗价值。但本文的最大缺陷是包含了30.7%的T1期肿瘤,而且选取的病例前后跨越16年,没有统一的LND标准,因此结果并不可信。Ross J.Mason等[lxxii]报道了加拿大的1029例UTUCs的经验,包含199例N0病例,77N+病例,753例Nx病例。得到了类似的结果,N+组高分期、高分级、LVI、切缘阳性的比例较高。N+组预后比N0和Nx的CSS明显较差,但Nx和N0组之间CSS没有明显差异,因此结果不支持LND的治疗价值。但本文存在同样的缺陷,包含了45%的T1期肿瘤,而且选取的病例前后跨越20年,也没有统一的LND标准,因此结果也不可信。Maximilian Burger等[lxxiii]也得到了类似的结论,同样也存在类似的缺陷。Marco Roscigno等34分析了1130例UTUCs,包含412例(36.5%)pN0病例,578例(51.1%)Nx病例,140例(12.4%)N+病例,LND清扫有较为统一的范围。N+组病理高分期、高分级、LVI、CIS、浸润性结构、肿瘤坏死和接受辅助化疗的比例明显较高。多因素分析显示为接受LND病例组(Nx组)DFS\CSS均比LND证实N0的病例差,而且在肌层浸润UTUC的多因素分析也得到相同的结论,充分支持了LND的治疗价值。Marco Roscigno等[lxxiv]进一步对LND的意义进行了综述,认为对于特定的N+病例,扩大的淋巴结清扫有助于明确分期,且具有治疗价值。Tsunenori Kondo等[lxxv],[lxxvi]提出了不同位置的UTUC淋巴结应清扫的范围,并对109例cN0的UTUC患者进行比较,76例接受完全淋巴结清扫(CompLND),33例接受不完全淋巴结清扫(IncompLND)。单因素分析显示淋巴结的清扫数目没有预后差异,但完全的模板化淋巴结清扫预后较好。4新辅助化疗和辅助化疗95 37 73膀胱移行细胞癌的治疗经验显示以顺铂为基础的化疗方案对移行细胞癌有较好的疗效。但对UTUCs的报道仍比较稀少。Nicholas J.Hellenthal等35报道了UTUC协作组辅助化疗治疗高危UTUC的经验。在1390例UTUCs中,542例(39%)是高危UTUC(即NOC-UTUCs),高危UTUCs中121例(22%)接受辅助化疗(MVAC方案占59%)。结果显示不论是对所有高危UTUC病例,还是对于高危UTUCs的各个分期,是否接受辅助化疗对OSS和CSS均没有影响。然而化疗方案、以及疗程差异极大,59%为MVAC方案,20%为GC方案,结果的可信度较低。Ramy F.Youssef等[lxxvii]报道了对区域淋巴结转移的UTUCs进行新辅助化疗的经验。文章比价了3组病例预后差异,组1为术前活检证实区域LNM而接受新辅助化疗的18例UTUCs,组2为术后证实N+的120例UTUCs,组3为术后病理证实为T2-3/N0的175例UTUCs。结果显示组1和组3有相似的复发和生存率。组2的RFS和CSS均最低。支持新辅助化疗在局部区域淋巴结转移病例的价值。但组1只有18例,结论的可信度较低。另外,M.Zak Rajput等[lxxviii]的报道支持新辅助化疗后进行经腹腹腔镜肾输尿管全长切除术并区域淋巴结清扫的可行性。5延迟手术对预后影响63 64 65近期有3篇文献关注于延迟手术对预后的影响。Matthias Waldert等[lxxix]分析了187例,结果显示延迟手术(≥3个月)和高分级、高分期、肿瘤坏死、浸润性、LVI相关,但和CSS\RFS无关。但在MI-UTUC组病例中,和较差的CSS、RFS生存率相关。但这些病例均为接受新辅助化疗,无法验证因接受新辅助化疗而延迟手术是否导致病理分期的上调。Debasish Sundi等32分析了240例,结果显示延迟手术(≥3个月)对CSS和OSS并无影响。而基于未接受新辅助化疗的病例的分析也不存在差异。Adam J.Gadzinski等53进一步比较11例因先行内镜手术而延迟10个月接受RNU术的病例的长期随访结果,平均随访58个月。和62例即时手术组相比,围手术指标无明显差异,两组的OSS\MFS\CSS均无明显差异。三病理因素对UTUC恶劣病理的预测及预后作用1病理分期(pT)多篇文献基本一致地认为病理分期(pT)是UTUC的最为重要的预后因素。Giovanni Lughezzani等[lxxx]和Grégory Verhoest等[lxxxi]以及Thomas F.Chromecki等[lxxxii]最近发表的综述性文章,都认为病理分期(pT)是最重要的预后因素。Shahrokh F.Shariat等[lxxxiii]提议将pT3分期进一步分为T3a期(肿瘤镜下浸润肾实质)和T3b期(肿瘤肉眼浸润肾实质或肾盂周围脂肪)更能反应疾病的预后。他们分析了266例T3期病例中。T3b和高分级、淋巴结转移、肿瘤坏死相关。单因素分析中,T3b期RFS\CSS明显较差,多因素分析中RFS和CSS的独立的不良预后因素包括T3b和淋巴结阳性。然而Marco Roscigno等[lxxxiv]的验证结果不支持T3b和T3a期预后上的差异。他们分析了284例T3期UTUCs。T3b和高分级、浸润性结构相关,且在单因素分析中CSS\RFS较差,但在多因素分析中两组病例CSS\RFS\OSS均无差异。另外现在的影像学检查的临床cT分期准确度很差76,无法完全根据临床分期进行临床治疗。有报道腔内高频超声检查[lxxxv]有助于术前准确评估分期。2病理分级(pG)56 57 58 100 4组织学分级G同样是上尿路移行细胞癌的重要预后因素,而且是病理分期T的预测因素。Giovanni Lughezzani等80和Grégory Verhoest等81以及Thomas F.Chromecki等82最近发表的综述性文章,都认为组织学分级(G)是重要的预后因素。若术前行输尿管镜活检能获得肿瘤的组织学分级,对临床治疗将具有重要的指导意义,但活检组织学分级的准确度较低。Armine K.Smith等[lxxxvi]报道了56例65次活检结果。共有24次(37%)分级存在变化,包括9次由低级别变化高级别。25次(38%)的分期出现变化。共有24例患者(43%)由低分级、NMID变为高分级、MID分期。Jeffrey K.Wang等[lxxxvii]报道了184例输尿管镜活检结果,认为术后病理分级和活检分级相比有较高比例的上调。184例接受活检,只有136例(74%)得到分级结果。24例活检G1级病例,术后16例(67%)为G2级,7例(29%)为G3级。57例活检G2级病例,术后23例(40%)为G3级。Thomas Clements等[lxxxviii]分析了238例活检结构。多因素分析中,镜检分级是术后分级和肌层浸润分期的独立预测因素。但是镜检分级较术后病理有较大比例(22%)的分级低估,镜检分期不是术后分期的独立预测因素。镜检140例(59%)LG,98(41%)HG,术后分级88例(37%)LG,150例(63%)HG。另外A.Skolarikos等[lxxxix]分析了51例活检病例,也得到类似结论。活检分级G是病理分级G和病理分期的极相关因素,活检分期和病理分期不相关。活检分级G3的预测准确度为12/13(92%),1例为G2。32例活检G2级病例,9例病理调整为G3级,其中的8例尿脱落细胞学阳性。认为尿细胞学检查有助于活检G2级分级的判定。Ricardo L.Favaretto[xc]以及James C.Brien42的结果均认为输尿管镜检高分级是MID-UTUC和NOC-UTUC的独立预测因素。3伴随原位癌(cis)78 76 70 53 51 36 35 97 91近期的较多认为UTUCs伴随原位癌(cis)和不良预后相关,且是恶劣病例结局的相关因素。Wolfgang Otto等[xci]分析了772例UTUCs,88例(11%)伴随cis。伴随cis和高分期、高分级、白种人、LVI相关。多因素分析显示cis是CSS\RFS的不良预后因素。在Maximilian Burger等73的785例UTUCs中,12%伴随原位癌,且cis是CSS\RFS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等[xcii]分析了2244例UTUCs,21.6%伴随cis,且伴随cis是RFS的独立不良预后因素。在单因素分析中,cis和CSS不良预后相关,但在多因素分析中cis不是CSS的独立预后因素。Marco Roscigno等70分析了132例MID-UTUC,34.1%伴随cis,伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Faysal A.Yafi等[xciii]分析了637例,11%伴随cis,伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等23分析了785例,12.6%伴随cis,伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Marco Roscigno等12分析了1130例,31.1%伴随cis,伴随cis是CSS的独立不良预后因素,基于MID-UTUC的分析也得到相同的结果。Vitaly Margulis等[xciv]分析了1363例,28.7%伴随cis,但在多因素分析中伴随cis不是DFS\CSS的独立预后因素。Ramy F.Youssef等[xcv]分析了1316例,27.5%伴随cis,7%既往有膀胱cis病史,膀胱cis病史是DFS\CSS的独立不良预后因素。4淋巴血管侵犯(LVI)104 105 70 12最近的多篇文献基本一致认为淋巴血管侵犯是UTUC的独立不良预后因素。Eiji Kikuchi等[xcvi]分析了1453例UTUCs,349例(24%)伴随LVI,LVI和高分期、高分级、淋巴结转移、浸润性结构、肿瘤坏死、CIS。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素,基于Nx\N0病例的分析,也显示LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Giacomo Novara等[xcvii]分析了762例,148例(19.4%).伴随LVI。LVI和高分期、高分级、淋巴结转移相关。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素,基于Nx\N0病例的分析,也显示LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等92分析了2244例UTUCs,462例(20.6%)伴随LVI。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Shiu-Dong Chung等[xcviii]分析了76例肾盂移行细胞癌,平均随访48个月,LVI是CSS的唯一的独立不良预后因素。5生长结构1 3 23数篇文献基本一致的认为浸润性结构(sessile architecture)本身是恶劣病理特征,与高分期、高分级及不良预后相关。Mesut Remzi等[xcix]分析了多中心1363例UTUCs,380例(27.8%)为浸润性生长结构。浸润性结构和高分期T、高分级G、淋巴结转移(N+)、LVI、高龄、伴随原位癌(cis)相关,而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Hans-Martin Fritsche等[c]分析了多中心754例,平均随访34个月。150例(19.9%)为浸润性生长结构。浸润性结构和高分期T、高分级G、淋巴结转移(N+)相关,而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Vitaly Margulis等[ci]分析659例UTUCs,平均随访55.3个月。165例(25.0%)为浸润性结构,浸润性结构式NOC-UTUC的独立预测因素,而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等92分析了2244例UTUCs,502例(22.4%)为浸润性结构。浸润性结构是RFS\CSS的独立不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等23分析了785例UTUCs,146例(19.4%)为浸润性结构,浸润性结构是RFS\CSS的独立不良预后因素。6肿瘤多发性Thomas F.Chromecki等[cii]分析了多中心2492例UTUCs,590例(23.7%)肿瘤多发(一般定义为多个肿瘤病灶)。肿瘤多发与肿瘤多发性与既往膀胱癌病史、淋巴结转移、输尿管肿瘤、高分期、LVI、高分级、浸润性结构、术后接受辅助化疗相关。在单因素分析中,多发性与RFS和CSS不良预后相关,但在多因素分析中无差异。但在1529例的器官局限肿瘤中(T≤1),多发性是RFS和CSS的独立不良预后因素。Adil Ouzzane等[ciii]分析了法国的609例UTUCs,平均随访39.4个月,共有107例(18%)多发(同时累及肾盂和输尿管)。肿瘤多发与高分期、高分级相关。肿瘤位置是CSS\OSS\RFS\MFS的独立预后因素,且预后上肿瘤多发比输尿管肿瘤差,输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Faysal A.Yafi等[civ]分析了多中心637例,46例(7%)多发(同时累及肾盂和输尿管),平均随访42个月。肿瘤多发与高分期相关,且是CSS\RFS的独立不良预后因素,肿瘤多发比输尿管肿瘤差,输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Morgan Rouprêt等63的分析也得到相似的结论。Giuseppe Simone等[cv]分析了162例意大利的UTUCs,42例(25.9%)肿瘤多发,但多发性不是MFS\DFS的独立预后因素。Ricardo L.Favaretto等[cvi]报导了纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering cancer center)的253例UTUCs,64例(25%)多发。多发性不是RFS\CSS的预后因素。台湾的Wen-Wei Huang等24报道了385例UTUC术后膀胱癌复发的危险因素,58例(15.1%)肿瘤多发,肿瘤多发与术后膀胱复发无相关性。Kenji Kuroda等[cvii]分析了日本121例UTUCs,9例(7.4%)肿瘤多发,且多发性与CSS\RFS\LVI无相关性。Mototsugu Muramaki等分析了日本的59例UTUCs,19例(32.2%)多发,多发与膀胱复发相关,但不是膀胱外复发的相关因素。Osamu Kamihira等28分析了1003例UTUCs,105例(11.9%)多发,但多发性不是RFS的预后因素。Chia-Yen Chen等45报道的110例UTUCs,21例(19.1%)肿瘤多发。虞巍等49报道了国内的161例,40例(24.8%)多发,但多发性和术后膀胱复发没有相关性。7位置102 10 96 93 51 45 322004年韩国的Sungchan Park等[cviii]分析了86例UTUCs,平均随访44个月。41例输尿管肿瘤高分期、高分级、N+比例较高。单因素分析显示T、G、位置和RFS和CSS相关。但在多因素分析中位置是DFS的唯一预后因素,N、位置是RFS的独立预后因素,输尿管肿瘤预后较肾盂明显较差。因此作者提出肾盂和输尿管UTUCs可能是两类不同预后有明显差异的疾病。但该文86例病理中,只有5例女性,而且输尿管肿瘤高分期、高分级、N+比例较高,与大多数文献的报道相反,提示所选取的病例代表性极差,而且病例数较小。后续的文献报道基本否定了这种看法,仍充分肯定分期T和分级G的重要的预后作用,而且有文献认为肾盂TTCs较输尿管TTC分期更晚。但肿瘤位置是否有预后的差异仍没有定论。Hendrik Isbarn等[cix]分析了2824例,平均随访60月。肾盂肿瘤高分级(T3\4)、N+的比例明显较高,年龄较低、女性比例更高。单因素分析肾盂CSS比输尿挂更差(p=0.007)。但在多因素分析中,肿瘤位置不是CSS的预后因素。Ricardo L.Favaretto等106报导了纪念斯隆-凯特琳癌症中心的单中心经验。分析了253例,平均随访48个月。肾盂TCC术前影像学肾实质或周围脂肪的侵犯的比例、伴随CIS、多发性比例、高分期的比例均较高,血尿较常见、肾积水比例较低。肿瘤位置不是RFS和CSS的相关因素。Faysal A.Yafi等104报道的多中心637例的结果和Adil Ouzzane等103报道的法国的609例UTUCs的结果,均认为肿瘤位置是CSS\RFS的独立不良预后因素,同时累积肾盂和输尿管的病例预后比输尿管肿瘤差,输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Jay D.Raman等[cx]分析了多中心1249例UTUCs,426例(34.1%)为输尿管TCC。肾盂肿瘤有较高比例的NOC-UTUC。位置不是RFS\CSS的独立相关因素。局限器官局限性UTUC的分析也表明位置不是RFS\CSS的独立相关因素。Giovanni Lughezzani等[cxi]分析了多中心的2299例UTUCs,875例(38.1%)位于输尿管。肾盂肿瘤高分期、淋巴转移的比例较高,女性患者较多,发病年龄较低,且单因素分析显示肾盂肿瘤CSS预后较差。但多因素分析中肿瘤位置不是CSS的独立预后因素。Vitaly Margulis等101分析了659例,225例(34.1%)位于输尿管,位于肾盂是NOC-UTUC的独立预测因素,但位置不是RFS\CSS的预后因素。Michael Rink等[cxii]分析了2495例UTUCs,877例(35.2%)位于输尿管,同样的肾盂肿瘤高分期、伴随cis和女性患者的比例较高。但对于UTUCs,肿瘤位置不是RFS\CSS的预后因素。Osamu Kamihira等28的结果认为中下段输尿管TCC的RFS生存率较肾盂和上段输尿管TCC的预后要差。Morgan Rouprêt等63的分析结果亦认为位置是独立的预后因素,同时累及肾盂和输尿管的肿瘤比输尿管肿瘤差,而输尿管肿瘤比肾盂预后差。台湾的Lia-Beng Tan等[cxiii]分析了141例UTUCs,输尿管肿瘤女性更多、低分期的比例更高,但不同位置的CSS没有明显差异。女性患者输尿管肿瘤的比例较多与国外报道相反。8肿瘤坏死86肿瘤坏死的定义为纤维镜下>10%的肿瘤面积存在坏死。Christian Seitz等[cxiv]报道了肿瘤坏死和临床病理特征及预后的相关性。存在肿瘤坏死定义为在显微镜下10%以上的肿瘤区域存在坏死。该文分析了754例UTUCs,平均随访40个月。肿瘤坏死和高分级、高分期、N+、LVI相关。但肿瘤坏死不是RFS\CSS的独立不良预后因素。Giuseppe Simone等105分析了162例UTUCs,结果认为肿瘤坏死是RFS\CSS的独立不良预后因素。Richard Zigeuner等[cxv]分析了1425例UTUCs,肿瘤坏死和高分期、高分级、伴随cis、LVI、浸润性结构明显相关,而且肿瘤坏死是RFS\CSS的独立不良预后因素。参考文献:[i]Morgan Roupret,Richard Zigeuner,Juan Palou,Andreas Boehle,Eero Kaasinen,Richard Sylvester,Marko Babjuk,Willem Oosterlinck.European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas:2011 Update.European urology,2011,59:584-594.[ii](14)John J.Munoz,Lars M.Ellison.Upper Tract Urothelial Neoplasms:Incidence and survival during the last 2 decades.The Journal of Urology,2000,164:1523–1525.[iii]Jay D.Raman,Jamie Messer,John A.Sielatycki,Christopher S.Hollenbeak.Incidence and survival of patients with carcinoma of the ureter and renal pelvis in theUSA,1973–2005.BJU Int,2011,107:105 9-1064.[iv]Giovanni Lughezzani,Claudio Jeldres,Hendrik Isbarn,Maxine Sun,Shahrokh F.Shariat,Hugues Widmer,Philippe Arjane,Markus Graefen,Paul Perrotte,Francesco Montorsi,Pierre I.Karakiewicz.Temporal stage and grade migration 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肾癌手术切除是最重要的治疗,但是手术后如何复查,这是很多患者关心的问题?能够根治性切除的患者需:术后2年内:每3个月复查一次胸腹CT平扫,了解有无胸腹腔转移。术后2年到5年内:每6个月复查一次胸腹CT平扫,了解有无胸腹腔转移。5年以后:每6个月复查一次胸腹CT平扫,了解有无胸腹腔转移。如果能够术后5年没有复发,那么恭喜您,已经达到临床治愈了。而行肾部分切除术的患者需再术后加做一次双侧肾脏CT增强扫描检查,了解有无肿瘤残留,如果存在则需再次切除患侧肾脏。